Перебіг неонатального періоду і подальший стан здоров’я дітей раннього віку мають безпосередній зв’язок з особливостями внутрішньоутробного розвитку плода та формуванням мікробіоценозу організму новонародженої дитини.
Основи майбутнього здоров’я дитини закладаються ще до її народження. Загальний стан здоров’я матері, образ її життя та звички, зацікавленість в народженні здорової дитини та обізнаність щодо догляду та виходжування новонароджених відіграють вирішальну роль в подальшому формуванні дитини. Фізіологічне народження, ранній тривалий контакт з матір’ю, перші краплі молозива, материнський догляд та грудне вигодовування є необхідними для формування основ імунобіологічного здоров’я, оптимального фізіологічного та психоемоційного розвитку дитини.
Несприятлива дія на організм чинників навколишнього середовища, соціально-економічна нестабільність в суспільстві, погіршення репродуктивного здоров’я підвищують частоту перинатальної патології, пов’язаної з порушенням мікроекології організму вагітної жінки, плоду і новонародженого. Погіршення репродуктивного здоров’я жінок підвищує ризик передчасних пологів та народження дитини з перинатальною патологією. Більш розповсюдженими стають урогенітальні інфекції та інфекції, що передаються статевим шляхом, які вже на етапі фетогенезу можуть призводити до порушень мікроекології плоду. Тому важливою є фізіологічна підготовка організму вагітної жінки до пологів, яка включає такий компонент, як колонізація пологових шляхів та кишечнику біфідо- і лактобактеріями.
На організм вагітної жінки впливає велика кількість чинників, які призводять до внутрішньоутробної вірусно-бактеріальної колонізації плода і новонародженого. З одного боку, це підвищує ризик внутрішньоутробних і перинатальних інфекцій, а з іншого, при несприятливому перебігу вагітності і пологів у жінок з високим перинатальним ризиком, у новонароджених спостерігається патологічна вірусно-бактеріальна колонізація з порушенням фізіологічного формування мікробіоценозу, яка в подальшому може призводити до розвитку цілого ряду захворювань.
Особливістю сучасного етапу розвитку неонатології та медичної допомоги новонародженим є підвищення питомої ваги дітей з дуже малою масою тіла при народженні (500-1499 г.), важкої сполученої перинатальної патології у доношених новонароджених, вроджених вад розвитку, перинатальної інфекції, що потребує інтенсивної терапії та виходжування в умовах неонатологічних відділень інтенсивної терапії та патології новонароджених і недоношених дітей.
В структурі захворюваності та смертності новонароджених інфекції перинатального періоду, вроджені пневмонії, сепсис займають ІІІ місце і мають тенденцію до зростання. Проведений аналіз неонатальної захворюваності та смертності свідчить, що переважна більшість новонароджених, які отримують медичну допомогу у відділеннях інтенсивної терапії та виходжування недоношених дітей, мають постнатальний перебіг захворювання плода на фоні екстрагенітальної, акушерської або репродуктивної патології матері, яка досить часто поєднана або зумовлена інфекціями перинатального періоду.
Методичні рекомендації призначені для лікарів: педіатрів-неонатологів, педіатрів, сімейних лікарів загальної практики.
1. ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ МІКРОБІОЦЕНОЗУ
У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Становлення мікробіоценозу новонародженого починається з порушення цілісності навколоплідних оболонок та при проходженні через пологові шляхи матері, де організм дитини колонізується мікрофлорою матері, передусім, лактобацилами піхви. Далі в процесі формування біоценозу новонароджений колонізується лакто- і біфідобактеріями та умовно – патогенною мікрофлорою матері, інших членів родини, навколишнього середовища, медичного персоналу.
Згідно з даними зарубіжних дослідників, близько 2-5 % новонароджених інфікуються внутрішньоутробно (антенатально – трансплацентарним, висхідним або трансоваріальним (від запалених оболонок та придатків) шляхами, і приблизно у 20-40 % з них можуть бути клінічні прояви внутрішньоутробної інфекції.
За винятком випадків внутрішньоутробної інфекції, в нормі плід лишається стерильним до початку другого періоду пологів, і лише після відходження навколоплідних вод та при проходженні пологових шляхів матері відбувається перша зустріч дитини з мікроорганізмами, які їх колонізують. У здорових жінок мікрофлора піхви представлена, в основному, ацидофільними лактобацилами, які попереджають розвиток патогенних мікроорганізмів. Цей природний механізм направлено на фізіологічну колонізацію організму новонародженого з перших хвилин життя материнською мікрофлорою, яка здійснює захисну, імунну, вітамінсинтезуючу та інші життєво важливі для організму функції, забезпечує колонізаційну резистентність. З розвитком вагітності і особливо ближче до пологів у жінок значно змінюється склад мікрофлори піхви – зменшується кількість аеробних бактерій та облігатних анаеробів, збільшується кількість лактобацил та біфідофлори.
При проходженні пологових шляхів та в перші години життя починається процес заселення новонародженого мікрофлорою матері та навколишнього середовища, що його оточує. Це є первинна бактеріальна колонізація, яка в нормі має фізіологічний характер і є необхідним етапом становлення мікробіоценозу людини. Проблема мікробіологічного здоров’я новонароджених і формування оптимального мікробіоценозу має безпосередній зв’язок з джерелами нормальної мікрофлори. Таким джерелом для новонародженого повинна бути мати, за умови раннього близького контакту “шкіра до шкіри” протягом 2 годин після народження (або батько, як носій тієї ж спорідненої мікрофлори в разі неможливості контакту з матір’ю через стан породіллі), прикладення до грудей в першу годину життя при виявленні дитиною ознак готовності до годування, подальшого сумісного перебування матері і новонародженого на всіх етапах надання медичної допомоги.
Мікрофлора матері найбільш споріднена до організму дитини в антигенному відношенні, контролюється імунною системою і забезпечує колонізаційну резистентність проти патогенної мікрофлори. Мікрофлора, яка заселяє даний біотоп людини, не справляючи патогенної дії (і забезпечуючи позитивний вплив) на макроорганізм, захищає відповідний біотоп від вторгнення іншої – патогенної чи умовно-патогенної мікрофлори. Такий захист і є колонізаційною резистентністю.
Вроджена толерантність новонародженого до антигенів мікрофлори матері виникає при внутрішньоутробному контакті. Вона зумовлена тим, що в процесі ембріо- та фетогенезу відбувається загибель клонів-попередників Т – лімфоцитів, здатних розпізнавати антиген, і свідчить про важливу роль нормального мікробіоценозу кишечнику та пологових шляхів жінок в подальшому формуванні біоценозу та імунобіологічного захисту дитини. Імунний статус плоду та новонародженого формується в процесі внутрішньоутробного розвитку і пов’язаний з особливостями імунологічних взаємовідносин між організмом матері та плоду, перебігом вагітності і пологів. Через плаценту плід отримує тільки імуноглобуліни G, які вироблені організмом матері у відповідь на антигени, з якими жінка контактувала на протязі життя. Материнські IgM та IgA не проникають крізь непошкоджену плаценту. Першими імуноглобулінами, що продукуються плодом, є IgМ (10,5-11 тижнів), з 11-13 тижнів плід здатний продукувати також і IgG та IgA в разі внутрішньоутробної антигенної стимуляції.
Мікрофлора товстого кишечнику приймає участь у виробленні імунітету. Вже в перші години та дні життя лімфоїдні тканини новонародженого отримують стимуляцію мікробними антигенами, яка надходить, передусім, з кишечнику. Невелика кількість ендотоксинів – ліпополісахаридів клітинних оболонок впливає на синтез імунних тіл до інших антигенів при бактеріальному зараженні спорідненими мікроорганізмами, що сприяє стійкості до інфекцій.
Крім того, мікрофлора сприяє розвитку та структуруванню самого кишечнику, його слизової оболонки та ретикулоендотеліальної системи, кровопостачання та тканинної гідратації. Внаслідок антигенної стимуляції в організмі створюється і підтримується загальний пул імуноглобулінів. Приепітеліальна плівка, яка утворюється, вкриває всю поверхню ворсин кишечнику та перешкоджає фізичному та хімічному ушкодженню слизової оболонки патогенними бактеріями та токсинами.
Ентеральне годування молоком матері навіть в невеликих дозах сприяє зменшенню захворюваності новонароджених. Це пояснюється тим, що в грудному молоці присутні імуноглобуліни, зокрема, сироваткові IgМ, IgА, які утворюються в грудних залозах. Саме цей імуноглобулін включається до матріксу біоплівки кишечнику на етапі формування мікробіоценозу, яка в подальшому захищає слизові оболонки дитини від агресії інфекційних агентів. Сироваткові IgА жіночого молока під дією секреторного компонента SC слинних залоз, слизової оболонки щік та кишечнику перетворюються на секреторні sIgА. Секреторний sIgA знижує адгезію бактерій та вірусів на поверхні епітеліальних клітин. IgА зв’язують, інактивують та сприяють прискоренню виведення вірусів та фрагментів бактерій. Антигени класу IgА активно запускають комплемент-залежний цитоліз бактерій. Збільшення кількості IgА в кишечнику корелює зі зменшенням рівня IgЕ в крові, попереджає розвиток алергічних реакцій.
У попередніх дослідженнях було показано, що навіть при фізіологічному перебігу вагітності і пологів новонароджені колонізуються умовно-патогенними грамнегативними ентеробактеріями, стафілококами, ентерококами, що надалі може призводити до порушення фізіологічного становлення мікробіоценозу. Так, в колонізації здорових новонароджених та дітей з групи перинатального ризику перших днів життя, важлива роль належала представникам бактерій сімейства Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes,E. coli, Proteus spp. Встановлено провідну роль Staphylococcus epidermidis та Enterococcus spp. в колонізації новонароджених. Навіть здорові новонароджені при сумісному перебуванні з матір’ю в пологовому будинку колонізуються штамами умовно-патогенних ентеробактерій і стафілококів, стійких до антибіотиків, що з найбільшою вірогідністю свідчить про їх госпітальне походження.
Все це сприяє порушенню формування мікробіоценозу новонароджених і дітей раннього віку, а в подальшому підвищує ризик розвитку гострих і хронічних захворювань. Дисбіоценоз організму немовляти підвищує ризик розвитку алергічних захворювань, імунних порушень, захворювань шлунково-кишкового тракту. У новонароджених з перинатальною патологією дисбіоз є фактором ризику нозокоміальних інфекцій. Ще в 1988 р. професором Л.І. Чернишовою було розроблено метод направленої мікробної колонізації новонароджених з групи ризику з використанням культури ацидофільної палички.
Розвиток медицини пробіотиків, що містять живі клітини фізіологічно корисних мікроорганізмів, – перспектива мікроекологічного здоров’я людей ХХІ-ого століття.
Стадії становлення мікробіоценозу:
Перша фаза – асептична – триває від моменту народження до появи в фекаліях бактерій в кількості 104-106 КУО/г (колонієутворюючих одиниць). За даними різних дослідників вона триває від 1 до 4 діб. Ця назва є умовною, бо дитина вже не стерильна, але бактеріологічні дослідження в перші кілька діб життя, як правило, не визначають росту мікрофлори через поріг чутливості методів, що застосовуються. Як правило, мінімальний показник, який визначають існуючими на даний момент методами, є 104 КУО/г.
Друга фаза – транзиторного дисбіозу – в нормі триває до 6-10 дня за сприятливих умов (близький контакт з матір’ю або іншими родичами, які є джерелом здорової бактеріальної мікрофлори, формування місцевого імунітету ШКТ, грудне вигодовування тощо), але може бути значно подовжена до 4-6 тижнів і більше в разі перебування новонародженого в несприятливих умовах, наявності перинатальної патології, потребі в здійсненні інтенсивних реанімаційних заходів та інвазивних лікувальних або діагностичних процедур. Значні коливання мікрофлори на протязі цього періоду відбуваються через використання антибактеріальної терапії у передчасно народжених та хворих немовлят. Зміни в складі мікрофлори відбуваються при призначенні та зміні антибактеріальних препаратів, і закінчення цієї фази можна очікувати приблизно через тиждень після завершення антибактеріальної терапії.
Третя фаза – становлення – починається після закінчення транзиторного дисбіозу, і закінчується приблизно наприкінці першого – другого року життя, з наближенням меню дитини до меню дорослої людини. Це пов’язано с тим, що основною їжею новонародженого є материнське молоко, і основною мікрофлорою кишечника до 12 місяців є сахаролітики – біфідобактерії, лактобацили, лактококи, пропіоновокислі бактерії. На другому році дитина отримує більше твердої їжі та м’ясо, і кишечник активно заселяється бактеріями-протеолітиками.
Четверта, заключна фаза, починається з півтора – двох років і продовжується все подальше життя людини. Впродовж її можливі індивідуальні коливання складу мікрофлори залежно від умов перебування, харчування, питної води, супутніх захворювань, отриманих ліків та інше.
2. ПОРУШЕННЯ ФОРМУВАННЯ МІКРОБІОЦЕНОЗУ
У НОВОНАРОДЖЕНИХ. ІНФЕКЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Погіршення репродуктивного здоров’я жінок, підвищення питомої ваги вагітних з високим перинатальним ризиком, зокрема з гострими і хронічними урогенітальними інфекціями, загрозою переривання вагітності, обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, екстрагенітальною патологією обумовлює внутрішньоамніальну та інтранатальну колонізацію плоду і новонародженого вірусами, бактеріями, грибами та іншими мікроорганізмами. При цьому мікроекологічний пейзаж плоду і новонародженого необхідно розглядати як фактор високого септичного ризику, а також ризику розвитку некротичного ентероколіту, метаболічних розладів, тощо.
Інфекція навколоплідних вод може призводити до розвитку у плода та новонародженого некротичного ентероколіту, вродженої пневмонії, генералізації інфекції. Перфоративний НЕК у плода та новонародженого має зв’язок з інфекцією плаценти – плацентитом.
Внаслідок незрілості макрофагальної системи, зниженої активності комплементу, зниження кількості лімфоцитів в селезінці та лімфатичних вузлах, низького рівня лізинів, лізоциму та антитіл, імунологічна реактивність новонародженого знижена.
Наш клінічний досвід та результати клініко-мікробіологічного моніторингу новонароджених дозволили виділити групи ризику щодо порушень формування перинатального мікробіоценозу плода і новонародженого:
Фактори ризику інфекцій у новонароджених
Фактори ризику, пов’язані з організмом матері:
§ урогенітальна інфекція матері протягом вагітності;
§ підвищення температури матері при пологах більше, ніж 37,60 С;
§ хоріоамніоніт;
§ плацентит, кальцифікати та петрифікати в плаценті;
§ забруднені навколоплідні води, які мають неприємний запах;
§ оцінка стану дитини за шкалою Апгар менше 5 балів;
§ внутрішньоутробна гіпоксія плоду (внаслідок загрози переривання вагітності, фетоплацентарної недостатності, тощо);
§ гостра інтранатальна асфіксія та проведення пов’язаних з нею реанімаційних заходів;
§ передчасне народження (гестаційний вік <32 тижнів) та дуже мала вага тіла при народженні М<1500 г;
§ персистенція вірусів HSV І, ІІ типу, CMV, EBV, Toxo- в організмі матері, з підвищеним рівнем специфічних IgG;
§ патологічна колонізація пологових шляхів матері (мікоплазма, уреаплазма, хламідії та інше), зниження кількості нормальної мікрофлори піхви.
Фактори ризику, пов’язані з лікувально-діагностичним процесом:
§ заходи інтенсивної терапії після народження, проведення інвазивних діагностичних та лікувальних процедур;
§ відсутність раннього контакту з матір’ю, грудного вигодовування, материнського піклування;
§ відсутність ентерального харчування;
§ інтенсивна терапія, пролонгована ШВЛ (тривалість ШВЛ понад 48-72 години підвищує ризик вентилятор-асоційованої пневмонії);
§ інфузійна терапія;
§ білково-енергетична недостатність;
§ нераціональна антибактеріальна терапія;
§ патологічна колонізація організму дитини патогенною, умовно-патогенною або невластивою для даного локусу мікрофлорою на фоні зниження типової (нормальної, корисної) мікрофлори.
Термін „патологічна колонізація” включає виділення з біологічного матеріалу в значній кількості (>104-106 КУО в 1 мл) факультативних або невластивих для даного біотопу мікроорганізмів на фоні зменшення чисельності представників нормальної мікрофлори. При достатній кількості нормальної лакто- та біфідофлори, навіть при колонізації дитини умовно-патогенною мікрофлорою, патологічна колонізація не має місця.
Патологічна колонізація сприяє розвитку нозокоміальних інфекцій у новонароджених, але не завжди при патологічній колонізації виникають клінічні симптоми захворювання. Клінічний розвиток нозокоміальної інфекції спостерігається, переважно, у новонароджених з перинатальною персистенцією вірусів герпетичної групи внаслідок материнської інфекції.
Ризик колонізації новонародженого госпітальною (нозокоміальною) мікрофлорою особливо високий у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених, де сконцентровано новонароджених з важкою перинатальною патологією та передчасно народжених дітей, які потребують проведення штучної вентиляції легень, парентерального харчування, постійного моніторингу життєво важливих функцій організму з проведенням інвазивних втручань і обстежень відповідно до клінічного стану дитини. Переважна більшість дітей в відділеннях інтенсивної терапії отримує антибактеріальну терапію, що також підвищує ризик формування госпітальних штамів батерій, вірусів та грибів.
Таким чином, проблема перинатальних дисбіозов і нозокоміальних інфекцій у новонароджених з важкою перинатальною патологією має безпосередній зв’язок з патологічною колонізацією пацієнтів відділень інтенсивної терапії новонароджених потенціальними збудниками нозокоміальних інфекцій.
Провідні збудники інфекцій у новонароджених:
Грампозитивні бактерії: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, інші коагулозо-негативні стафілококи, Enterococcus sp., стрептококи групи В, Streptococcus sp.
Грамнегативні бактерії: Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, E. colі, Pseudomonas aeruginosa.
Інші неферментуючі: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp., P. mirabilis, Proteus sp., Acinetobacter spp., H. influenzae.
Віруси: ротавіруси, Коксакі А, В; РС-віруси, вірус Епштейна-Бара, аденовіруси, герпес-вірус, цитомегаловірус.
Гриби: Candida albicans, Candida кrusei et al.
В умовах високої питомої ваги перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених, відсутності специфічних клінічних проявів у більшості дітей при народженні, обмеженої можливості бактеріологічного обстеження новонароджених в родопомічних закладах, недостатнього впровадження системи мікробіологічного контролю своєчасна діагностика та лікування є досить проблемними питаннями. Водночас, саме своєчасна діагностика та ефективна антибактеріальна терапія визначають результати інтенсивної терапії та виходжування хворих новонароджених та недоношених дітей з важкою перинатальною патологією.
Перед лікарями відділень інтенсивної терапії новонароджених стоїть нелегке завдання проведення антибіотикотерапії у новонароджених з важкою перинатальною патологією, які вже на другу-третю добу життя колонізовані бактеріями, полірезистентними до антибіотиків.
Проблема антибактеріальної терапії новонароджених полягає в їх колонізації госпітальними штамами мікроорганізмів, які характеризуються поліантибіотикорезистентністю, навіть ще до початку антибіотикотерапії.
Нові наукові дані були отримані на рубежі 20-21 сторіч при вивченні колонізації новонароджених з проявами некротичного ентероколіту і спробах впливати на умовно-патогенну мікрофлору пероральним використанням антибіотиків (селективна деконтамінація кишечнику), рис. 1.
Рис. 1. Селективна деконтамінація кишечнику новонароджених
Наведені дані свідчать не тільки про неефективність, але і про шкідливість селективної деконтамінації новонароджених, оскільки після перорального використання гентаміцину кількість потенційно небезпечних умовно-патогенних мікроорганізмів в фекаліях збільшилась.
Ситуація, яка складається в відділеннях інтенсивної терапії, є епідеміологічно складною, з високим ризиком розвитку нозокоміальних інфекцій, обумовленим тривалим перебуванням хворих новонароджених, які знаходяться на штучній вентиляції легенів, парентеральному харчуванні, тощо. Основним шляхом зменшення формування резистентності мікроорганізмів, згідно із сучасними міжнародними підходами, є введення інфекційного контролю та спостереження за розповсюдженістю антибіотикорезистентності в закладі/відділенні.
Введення в загальну медичну практику внутрішніх алгоритмів виконання процедур дозволить зменшити випадки неефективності антибактеріальних препаратів через порушення умов їх розведення, зберігання та введення.
Загальними шляхами зменшення тиску антибактеріальної терапії на циркулюючі у відділенні мікроорганізми, що призводять до формування антибіотикорезистентності, є:
§ відмова від рутинного використання антибактеріальних препаратів широкого спектра дії;
§ вибір антибіотиків для емпіричної терапії з урахуванням результатів направленого мікробіологічного моніторингу;
§ узгодженість та послідовність терапії на різних етапах надання допомоги хворим новонародженим;
§ епідеміологічний нагляд та ретельне дотримання правил обробки рук медичним персоналом;
§ застосування предметів догляду за новонародженим (зонди, катетери тощо) тільки разового користування.
В процесі антибіотикотерапії, враховуючи вірогідність розвитку дисбіоценозів, необхідно проводити паралельно профілактику та корекцію порушень мікробіоценозу, використовуючи пробіотики як профілактично, так і з лікувальною метою.
Загалом, кінцевим завданням всіх можливих заходів повинно стати зменшення захворюваності новонароджених з перинатальною патологією на нозокоміальні інфекції.